- “…ANTONIO: ¡Amigos, romanos, compatriotas, prestadme atención! ¡Vengo a inhumar a César, no a ensalzarle! ¡El mal que hacen los hombres les sobrevive! ¡El bien queda frecuentemente sepultado con sus huesos! ¡Sea así con César! El noble Bruto os ha dicho que César era ambicioso. Si lo fue, era la suya una falta, y gravemente lo ha pagado. Con la venía de Bruto y los demás -pues Bruto es un hombre honrado, como son todos ellos, hombres todos honrados- vengo a hablar en el funeral de César. Era mi amigo, para mí leal y sincero, pero Bruto dice que era ambicioso, y Bruto es un hombre honrado. Infinitos cautivos trajo a Roma, cuyos rescates llenaron el tesoro público. ¿Parecía esto ambición en César? Siempre que los pobres dejaran oír su voz lastimera, César lloraba. ¡La ambición debería ser de una sustancia más dura! No obstante, Bruto dice que era ambicioso, y Bruto es un hombre honrado. Todos visteis que en las Lupercales le presenté tres veces una corona real, y la rechazó tres veces. ¿Era esto ambición? No obstante, Bruto dice que era ambicioso, y, ciertamente, es un hombre honrado. ¡No hablo para desaprobar lo que Bruto habló! ¡Pero estoy aquí para decir lo que sé!...” JULIO CESAR (WILLIAM SHAKESPEARE)
Recientes casos han puesto en el tapete público las materias referidas a la libre competencia y el mercado de la salud. Primero fue un requerimiento de la Fiscalia Nacional Económica (FNE) contra una supuesta colusión de precios de las Isapres que dio lugar a una sentencia absolutoria del Tribunal de Defensa de Libre Competencia (TDLC), que fue confirmada por la Corte Suprema de Justicia. [nota: en ambos casos, las decisiones fueron divididas]
Luego, un requerimiento de la FNE en contra de un cartel de médicos en la XII región que intentaban imponer sus precios a las Isapres y centros de salud. Es por tanto un mercado en que el tema de la competencia y su protección están presentes en la discusión diaria.
Resulta interesante darse cuenta de las paradojas (“declaración en apariencia verdadera que conlleva a una auto-contradicción lógica”), en que caen respecto del tema de la libre competencia diversos actores del mercado, cuyas posturas comunicacionales y fundamentos de origen parecieran propender naturalmente a promover la libre competencia en el mercado. El presente documento intenta recoger estos tres ejemplos de paradojas en el mercado de la salud privada.
ALGUNAS NOCIONES PREVIAS SOBRE EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE.
Revisemos previa y brevemente algunas nociones introductorias:
- El objetivo de un sistema de salud es garantizar a todas las personas, cualquiera sea su condición económica o social, la protección de la salud física y mental al más alto nivel posible, dentro de las limitaciones de recursos y de organización que enfrente cada país.
- La regulación y control social del sistema tienen como ideal el consagrar y proteger en la práctica los derechos consagrados para las personas constitucional y legalmente. En forma más precisa la función de regulación del Estado en la materia es establecer reglas claras para que las personas tengan acceso a las acciones de salud públicas y privadas, asegurando a los individuos la calidad de esas acciones (acreditación) y velando por el buen uso de los recursos escasos y velar porque las empresas e individuos que interactúan en el sistema cumplan con las normativas vigentes.
- El problema fundamental en un sistema de salud es el tema del financiamiento, dado que el Estado y los organismos intermedios son los agentes llamados a asumir la responsabilidad respecto a los problemas de equidad que presenta el mercado en la salud y no todos los individuos tienen los ingresos necesarios para pagar la protección adecuada de salud, así los pobres e indigentes no cuentan con recursos y el carácter imprevisto de las enfermedades provocan incapacidad de pago. Por lo anterior surgen: 1) Los subsidios estatales; 2) Los seguros.
- Como consecuencia tenemos como actores relevantes del sistema, el Estado (que regula), El Seguro (que financia), el prestador (que efectúa las prestaciones de salud) y finalmente el usuario del sistema quien es el ciudadano común.
- El seguro de salud en Chile (Isapre (el de propiedad privada) o Fonasa (Estatal)) se diferencia de los seguros de otros mercados en que en el de salud cubre costos de mantenimiento y no de reemplazo del capital dañado y es de mayor complejidad y difícil de evaluar su costo.
- Es relevante en la materia destacar que el sector público participa en el sistema a través del financiamiento, como seguro estatal y como prestador, siendo su eje la solidaridad, control y equidad del sistema. El sector privado por su parte participa en el sistema como seguros y como prestadores.
- Los profesionales médicos participan del sistema ya sea como prestadores de servicio en sus consultas personales o como dependientes de las empresas prestadoras. Las asociaciones o agrupaciones médicas cumplen el rol de sindicatos o grupos de interés de tales profesionales.
- Resulta interesante señalar que las Isapres (seguros) y prestadores privados han sostenido reiteradamente que el fundamente de su existencia esta en la libertad de escoger de los ciudadanos con que seguro contratan y con que prestador se atienden.
- La asociaciones y el Colegio Médico por su parte, han sostenido que defienden la dignidad de los usuarios y del correcto ejercicio de la profesión médica como su fundamento de actuación dentro del mercado.
PRIMERA PARADOJA.
Declaración: Las asociaciones regionales de médicos están constituidas por profesionales de su respectiva especialidad con el objetivo de velar por la más ética prestación de servicios de salud por parte de sus integrantes respecto de la comunidad y además para dignificar el ejercicio de los profesionales que la integran.
Paradoja: Por proteger su posición de un precio anticompetitivo, deslealmente y haciendo uso de su posición dominante, dejaban sin ginecólogos al competidor, perjudicando a la empresa, a los usuarios y a los mismos ginecólogos que trabajaban en el centro médico.
Hace 4 años un prestador de salud privado intento instalar un centro médico ambulatorio en una Región distinta a la Metropolitana. La idea de la empresa era ofrecer la totalidad de los servicios de prestaciones médicas y procedimientos ambulatorios en un solo centro médico y a menores precios de los que encontraban los usuarios en otros centros médicos, clínicas y consultas de esa región.
La instalación del centro médico significaba no solo aumentar los oferentes de prestaciones ambulatorias de salud en la región y a precios competitivos a favor del consumidor sino también nuevas oportunidades de trabajo para los profesionales médicos de la zona. De hecho la empresa comenzó a reclutar médicos en todas las especialidades, eso hasta que llego a la especialidad de Ginecología.
La empresa había reclutado 4 ginecólogos para que prestaran servicios en su centro, por eso la sorpresa fue que la Asociación Regional de Ginecólogos A.G. tomara dos acciones: Publicaron en su revista mensual un aviso indicando la prohibición expresa, sin expresión de causa, para que los ginecólogos integrantes de su asociación prestaran sus servicios en el nuevo centro médico (publicación que provoco que dos de los ginecólogos dejaran de prestar sus servicios en el centro médico), y la segunda, fue expulsar de su asociación a los ginecólogos que seguían prestando sus servicios en la empresa. El resultado fue que la empresa se quedo sin ginecólogos y luego empezó a perder profesionales de otras especialidades por presión de otras asociaciones gremiales de médicos (las acciones eficientes se imitan).
¿Qué es lo que ocurría? Que los ginecólogos de la región tenían un cartel con un precio alto determinado y que el arancel de ginecología que cobraba a los usuarios el centro médico era sustancialmente menor, por tanto afectaba los precios impuestos por el cartel.
La historia tiene un final triste dado que la empresa debió cerrar el centro médico dado que sus resultados si bien positivos nunca llegaron a los esperados porque no pudo ofrecer a los usuarios del sistema una prestación completa de sus servicios, entre otros, de ginecología.
SEGUNDA PARADOJA.
Declaración: El Colegio Médico tiene como objetivo velar por la más ética y más digna prestación de servicios de salud por parte de sus integrantes respecto de la comunidad y además velar por un digno y justo beneficio de sus afiliados.
Paradoja: Por obtener un beneficio económico y buscar eliminar a competidores de una filial, El Colegio Médico trata de imponer un monopolio de servicios a los prestadores privados y perjudica económicamente a los médicos con un servicio integrado más caro y de menor calidad.
El tema del aumento de demandas judiciales por negligencia médica o mala praxis de los profesionales de la salud es una tendencia mundial que con mucha fuerza ha llegado a Chile. La preocupación de los médicos nacionales de ser llevados a tribunales como consecuencia de su ejercicio profesional los alarmo a tal nivel, que hizo nacer un nuevo mercado: Los denominados servicios integrados frente a la mala praxis (servicio integrado)…¿En que consiste este nuevo mercado? En que una empresa o estudio de abogados se asocia con una compañía de seguros y le ofrece al médico que a cambio del pago de una prima mensual, si en el ejercicio de su actividad enfrenta una contingencia legal de mala praxis el estudio lo defenderá sin un pago adicional y el seguro cubrirá los resultados negativos del proceso.
¿Qué ocurrió? Que el Colegio Médico de Chile creo una empresa para ofrecer servicios integrados (FALMED), pero el negocio resulto tan bueno, que se convirtió en la principal fuente de financiamiento de la institución a través de las primas que obtenían de sus colegiados, en tal situación, FALMED agrego como condición para obtener el servicio el que el médico que podía acceder a el tenia que ser colegiado, lo que parecería normal salvo que al establecer esa condición solo había dos oferentes de ese servicio en el mercado de la salud.
El problema para FALMED nació cuando empezó a existir competencia en el mercado, surgieron nuevos competidores y unos bastante eficientes, en precio y calidad (algunos incluso integrados por los ex abogados que componían la dirección jurídica de Falmed).
El Colegio Médico se vio en la encrucijada de cómo enfrentar esta competencia, entonces comunico a los grupos médicos empresariales que debían aceptar que el único servicio integrado que podían contratar los médicos que prestaban servicios a esas empresas era el de FALMED.
Algunas empresas (en especial una ligada a un gremio empresarial importante) adhirieron a lo impuesto y exigieron que todos los médicos que le prestaban servicios debían contratar obligatoriamente el seguro de FALMED, otras no aceptaron la imposición, ese es el caso de una empresa que facilito que una competidora de FALMED pudiera ofrecer sus servicios a los médicos de sus centros, el resultado fue una persecución despiadada del Colegio Médico contra esa empresa que se negaba a ayudarlos en su intento de monopolio, que incluyo una denuncia a la Superintedencia de Valores y Seguros, una denuncia ante el SII, una denuncia ante la Inspección del Trabajo y finalmente una denuncia que dio origen a un requerimiento de la FNE en contra de la empresa, que el TDLC desestimo, obviamente, por 5 votos a 0.
El resultado de la historia es parcialmente feliz porque la empresa atacada ha ganado en todos los frentes que le abrió el Colegio Médico, pero este continúa con sus prácticas anticompetitivas.
Lo más increíble es que el precio del servicio integrado de FALMED es mas alto y las prestaciones que cubre menores que sus competidores.
TERCERA PARADOJA.
Declaración: Los seguros privados (Isapres) creen e impulsan firmemente el libre mercado y la libre competencia.
Paradoja: Los seguros privados tienen fuerte concentración y están integrados verticalmente con prestadores y derivan las prestaciones más beneficiosas a sus propias redes prestadoras afectando la competitividad del mercado.
Es un hecho incuestionable que el mercado de seguros privados en Chile esta concentrado, considerando la estadística de beneficiarios que entrego la Superintendencia de Salud a Diciembre de 2.007, solo 4 actores (BANMEDICA, CONSALUD, ING y COLMENA) dominan en conjunto más del 79,31% del mercado de seguros privados de salud y por otro lado dos de las Isapres (BANMEDICA y VIDA TRES) pertenecen al mismo grupo económico y tienen los mismos directores y suman el 28,4% del mercado de los seguros en Chile.
Pero eso no es todo, con la excepción de ING, las restantes Isapres están integradas verticalmente de forma evidente, dado que a su condición de seguros suman la propiedad en una cantidad relevante de prestadores, en el caso de CONSALUD de la red prestadora MEGASALUD y una serie de clínicas (TABANCURA es la mas importante, ALAMEDA, PUNTA ARENAS e IQUIQUE). En el caso de BANMEDICA-VIDA TRES, el grupo no solo es propietario de la red prestadora VIDA INTEGRA, sino también de las clínicas SANTA MARIA y DAVILA, entre otras. Caso aparte es que CONSALUD y BANMEDICA eran propietarias conjuntas de la red prestadora AVANSALUD, centros médicos los cuales se dividieron para incrementar sus respectivas redes prestadoras.
Bueno, en este punto es interesante explicar que el principal ingreso de las empresas prestadoras proviene de los procedimientos y no de las consultas, aunque esta última es la que origina la primera (por ejemplo, una visita al gastroenterólogo da origen eventualmente a un procedimiento Videoendoscopico), es decir consulta y procedimiento están muy ligadas, el problema es que el beneficio económico que tienen como consecuencia las prestaciones referidas es muy dispar.
La importancia de la derivación que el seguro puede efectuar a un prestador cobra entonces real importancia. Recordemos que en el mercado de los seguros ordinarios, de los autos por ejemplo, un seguro puede establecer la obligación para el asegurado de llevar su vehiculo en caso de siniestro a un garaje determinado, lo mismo ocurre en el caso de la derivación en el sistema de salud, el problema es que la concentración de los seguros es relevante y que tengan propiedad de los prestadores también le otorga una doble problemática.
Lo que ocurre entonces es una nueva paradoja de este mercado, los seguros tienen vínculos contractuales con variados prestadores, a los que están ligados por vínculos de propiedad en algunos casos y en otros no, pero la consecuencia natural que se observa es que la empresa que no pertenece al grupo empresarial del seguro recibe en forma sustancial una mayor derivación de consultas y no de procedimientos, estos últimos los que tienen como destinatarios principales a los prestadores vinculados propietariamente al seguro derivador…esto es lo que se denomina como “el descreme”, practica habitual del mercado de salud privada y que he observado en numerosas ocasiones en mi quehacer en esta área.
Sin duda, la inquietud surge no solo por la falta de competitividad en las derivaciones “con ventaja” respecto de los prestadores, sino también porque la concentración excesiva de la propiedad en el mercado de los seguros y su presencia propietaria en los prestadores afectan indudablemente la competitividad del mercado.
Esta historia no tiene final, porque sigue hasta ahora…
http://www.supersalud.cl/568/channel.html
http://www.isapre.cl/principal.php
CONCLUSION.
Seguros privados, Asociaciones médicas regionales y Colegio Médico sin duda son instituciones con las mejores intenciones y objetivos (“hombres honrados” como diría Marco Antonio en la ceremonia fúnebre de Julio Cesar), pero como actores del mercado de la salud privada (cual Bruto), quizás sus paradojas son dignas de ser tenidas en cuenta en la real competitividad del mercado de la salud.
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